医療講演要旨集No.871 『ウロストミー（人工膀胱造設者）の診療と対応について』 横浜市立市民病院 泌尿器科部長 森山正敏先生 ウロストミー研修会 医療講演 2002年11月24日 No.931 『 術後２年未満オストメイトのストーマ・ケアについて 』 神奈川県立ガンセンター WOC認定看護師 平澤真弓先生 初心者研修会 医療講演 2003年10月4日 医療講演要旨 2003年10月4日 初心者研修会 平澤真弓先生 １．はじめに 術後2年未満のオストメイトを対象に、スキンケア、ストーマケアならびに日常生活の基本的事項について解説する。 ２．皮膚について 皮膚は毛穴から皮脂が分泌され、その膜で覆われ弱酸性(pH3.5〜6.0)に保たれている。この皮脂膜によって体外から化学物質や余分な水分の侵入を防いでいる。 また体内に必要な物質や体液の喪失を防ぐ働きをしている。これらの皮膚の働きが損なわれると皮膚障害が起こることになる。 スキンケアは、「皮膚の働きを損なわないように皮膚を健やかに保つこと」を意味する。これから寒くなると、手の皮膚が乾燥して「がさがさ」するようになり、ハンドクリームが手放せなくなる。このように皮膚が乾燥すると、皮膚の表面はひび割れた状態になり、更に乾燥がひどくなるとあかぎれをおこして痛みを伴うこともある。 反対に、皮膚が蒸れたりふやけたりすると、皮膚表面の角質が脆くなり中性に傾いていき、化学物質や細菌が体の中に進入しやすくなる。 角質はいずれ垢となり皮膚から剥離していくが、この角質はたんぱく質のケラチン、脂質のセラミド、天然保湿因子によって構成されている。角質は皮膚にとって非常に大切なものであり、角質を無理に取るのは良くない。 皮膚に適度な潤い(皮脂膜)を保つことが重要である。 皮膚は常に新陳代謝を行い油性の汚れが生じるので、私達はこれを落とすために石鹸を用いて体を洗っている。 しかし、石鹸を使用すると、皮膚の汚れだけでなく皮脂膜を取り除き、加えて垢すりで擦ると角質まで傷つけ、もはや皮膚を清潔にすることではなく皮膚の持つ本来の機能を取除いてしまうことになる。 ３．皮膚と石鹸 市販されている石鹸のｐＨ値を表1に示すが、このように石鹸は皮膚の油分をある程度落とす洗浄力を必要とするため、弱アルカリ性のものが多い。石鹸の形状によってｐＨの差異はないが、液状のものは添加剤を多く含んでいる。 化学的には、ｐＨ＝7.0が中性であるが、皮膚の表面は弱酸性でｐＨ値は3.5から6.0であるため、皮膚の生理的中性はその中間値であるｐＨ＝5.0としている。 したがって、弱酸性と表示されている石鹸のｐＨ値は6.4であり、化学的には正しい表示であるが、皮膚生理学上は弱アルカリ性を意味する。 皮膚には中和能力があるので、石鹸を使用しても問題になることはない。石鹸を使用した後の皮膚のｐＨ値は0.6から0.8程度高くなるが、健康な皮膚であれば45分から2時間経過すると中和されて元のｐＨ値に戻る。
４．石鹸の洗浄機構 石鹸の洗浄メカニズムは次のように考えられている。 @ 石鹸の主成分である界面活性剤が汚れのまわりを取り囲む。 A 界面活性剤に取り囲まれた汚れを皮膚から剥離し取除く。 B 界面活性剤に取り込まれた汚れはミセルの中に取り込まれて皮膚には再付着しない。 C 皮膚についている石鹸をシャワーなどで洗い流せば汚れは落ちて清潔な皮膚になる。 石鹸はアルカリ性という特性から汚れを落とすが、同時に皮膚にとって大切な皮脂膜も洗い落してしまうので保湿保護が必要になる。 角質の隙間を埋めるためのセラミド、保湿を高めるための尿素、代用皮脂膜を形成し保湿性を高めるとともに外からの汚れや水分を寄せ付けなくするためのオイルなど使用するとよい。 ５.ストーマケア 皮膚保護剤には粘着作用、水分の吸収作用、酸アルカリを中和する緩衝作用、細菌の繁殖を防ぐ細菌繁殖防止作用がある。 皮膚障害の原因は次のように考えられている。 @ 便、尿、汗など排泄物が皮膚に直接付着することによるかぶれ A 皮膚保護剤や粘着剤の化学成分によるアレルギー B 装具交換ため皮膚保護剤を剥がす時に、皮膚へかかる機械的刺激 ストーマからの排泄物によりストーマ周囲の皮膚は尿や便に晒される。便はアルカリ性の消化液や消化酵素を含んでいるので、 皮膚に対しても消化能力があり皮膚を傷めてかぶれを生じる。 尿や汗は水分により皮膚をふやけさせ、皮膚障害をおこす。尿は排泄時では弱酸性であるが、時間の経過とともにアルカリ性に 変化するので、いつまでも皮膚についていると皮膚を刺激してかぶれを起こす原因となる。 ストーマケアは皮膚保護剤付きの装具で管理し、ストーマ周辺の皮膚は常に皮膚保護剤で覆われる。皮膚保護剤の水分吸収機能の 限界を超えると蒸れてしまい、また皮膚保護剤自体の刺激でアレルギーを生じる場合がある。 機械的刺激では装具を交換する時、皮膚表面の角質を剥がして皮膚を傷つけてしまうことがある。 ６．装具交換方法 装具を剥がす時には、石鹸やサニーナ、剥離剤などを用い、強い力を加えないようにする。指で皮膚を押さえながら、皮膚保護剤 が皮膚に対して９０度以上になるようにやさしく剥がすと良い。 角質の剥離を最小限にする皮膚保護剤の剥離角度は90〜150度とされている。装具を剥がしたら必ず裏面を観察して、皮膚保護剤がどのくらい溶けているかを観察する。皮膚保護剤が白くなっているところが溶けた部分であるが、この幅が1cm以内になるように交換日数を調整する。 ストーマ周囲の皮膚の洗浄は、石鹸を良く泡立て泡で汚れを浮かせるようにして洗い、石鹸が残らないようにお湯で良く洗い流す。 お湯の温度は熱すぎずぬる過ぎず適度の温度とし、皮膚に一番優しい素手で洗うのが良い。 石鹸分が皮膚に残ると肌荒れの原因になるのでよく洗い落とすのが肝要である。 皮膚保護剤の孔径は、ストーマからの排泄物が皮膚に付着するとかぶれを生じるので、なるべく付着しないように大きさを調節する。 孔径が大きすぎると皮膚に排泄物が付着し、また小さすぎるとストーマを傷つけるだけでなく、皮膚保護剤がストーマに引っ掛かり浮いた状態になって、その間隙に尿や便が潜り込んで皮膚障害を生じることがある。 したがって、皮膚保護剤の孔径は、ストーマのサイズより一回り大きめ(直径で4〜6mm)にカットして使用する。装具の貼付けは、しっかりと行う。 装具は体温で熱が加わり粘着力が増加し、種類にもよるが、24時間経過後に最大の粘着力を発揮する。 粘着力が強いことは、漏れを防止する上で必要であるが、あまり強すぎると剥がす時に皮膚に機械的刺激を与えることになるので、粘着力がある程度低下する経過時期に交換間隔を守って使用する。 ７．皮膚障害が生じたら 皮膚障害は生じた部位によってその原因を推定することができる。ストーマに近接する周囲部の皮膚障害は、ほとんど排泄物の付着によるものと考えられる。 排泄物が皮膚に直接付いていなくても、皮膚保護剤が溶けている部分は、その機能が限界を超えており、排泄物が皮膚に付いているのと同じである。このようなストーマの周囲の皮膚障害では、次のような点をチェックすると良い。 （１） 汚れを残さずよく洗っているか。 （２） 皮膚保護剤の孔は大きすぎないか。 （３） 皮膚保護剤が溶け過ぎていないか。 皮膚保護剤が密着している部分の皮膚障害では、アレルギーによるものもあるが稀であり、剥がす時の機械的刺激によるものが多い。このような部分の皮膚障害では、次のような点をチェックする。 （１） 乱暴に皮膚保護剤を剥がしていないか。 （２） 皮膚保護剤の交換間隔を正しく取っているか。粘着力の強いものを1〜2日で交換していないか。 （３） 汚れをよく洗い落としているか。 皮膚保護剤の周縁部(粘着辺縁部)は、想像以上に機械的刺激が加わっている。皮膚保護剤の周辺部が変性し、刺激を与え皮膚障害を生じている。最近では皮膚保護剤の厚みがかなり薄くなってきているが、体の動きによっては皮膚保護剤が皮膚に当たって刺激を与えることもある。このような周辺部分の皮膚障害では、次のような点をチェックする。 （１） 装具を貼り付ける時に皮膚を平らにしようとして引っ張りすぎていないか。 （２） 貼り付ける時に皮膚保護剤が当たる感じや痛みがないか。皮膚保護剤は周りをカットしたり面積を変えたりして工夫して使用できないか。 ８．日常生活 手術を受けた患者は手術前とほとんど変わらない生活を送ることができる。 （１）食事 特別制限をすることはない。腸の手術によって腸管が空気にふれて癒着し、腸の通りが悪くなっていることがあり、腸閉塞を起こしやすい。 したがって、腸閉塞を防ぐためには、食物繊維を多く含む食品を一度に多く摂らないように気をつけ、水分を多く摂るようにする。 便秘や下痢は食事だけでなく、環境の変化やストレス、薬剤の服用によってもおきる。 （２）ガス ガスの量は環境、食事、生活習慣によっても個人差があり、その音をなくすことは困難である。食事の時に空気を一緒に飲み込むとガス量も多くなる。 ガスでパウチが膨らまないようにするガス抜きフィルターがあるが、最初は効果があるが時間とともに効果が低くなる。 （３）臭い 便や尿の臭いは、食事の内容によって影響を受ける。最近では、装具の防臭性が良くなっているので、パウチから排泄物を出した後、排泄口の部分をしっかりふき取るか、良く洗うことで臭いを防ぐことができる。 パウチの中を良く洗い、いつも空の状態に保つ人もいるが、あまり洗いすぎるとパウチの防臭性が低下する。 （４）入浴 装具を装着したまま入浴しても、はずして入浴しても良い。風呂の水圧程度ではストーマからお湯が体内に入ることはない。 ただし、ウロストーマで、ステントカテーテルを挿入したまま浴槽につかる場合は、カテーテルを通して体内にお湯が入るので、感染を予防するために装具を付けたまま入浴するようにする。シャワーを浴びる分には差し使えない。 温泉や公衆浴場では入浴用装具を活用すると良い。 （５）スポーツ 特別制限はないが、主治医に相談して始めると良い。ただし、腹筋を強く使うスポーツや格闘技は、ヘルニアを防止する意味で避けた方が良い。皮膚保護剤の粘着力が、貼り付け後最大になるようにスポーツをする前日に装具交換を行い、また、運動によって皮膚保護剤が多量の汗を吸収しているので通常より１日早く装具交換をすると良い。 （６）仕事 全く問題はないが、漏れた場合の対応として、装具の予備や着替えの衣類を職場等に置いておくことや装具の予備を必ず携帯することが必要である。 通勤途上で使えるトイレの場所をあらかじめ確認しておくと安心できる。 （７）旅行 旅行も問題ないが、外出や宿泊する時には装具の予備を必ず多めに携帯する。 （８）性 病院では術前に性機能障害について説明をしているが、悩みがあれば主治医や看護師に相談し、悩みを抱え込まないようにすることが大切である。女性は直接的な機能障害はなく、男性は手術による神経損傷の程度により障害が生じる。 質 問 Q1; 術後６ヶ月を順調に経過しましたが、手術の傷跡の部分がちくちく痛みます。痛みは表層に部分ではなく傷の中の部分で、痛む回数は少なくなってきました。このような痛みは、いつまであるものなのか、原因などお聞きしたい。（ウロ、術後6ヶ月、男性） A1; 痛みは手術による傷、傷の影響、腸を縫合したところの影響、腸管の位置が変動する影響などがあり、原因は分かりにくい。 どれくらい長く続くかは個人差があるが、半年から１年程度は続くと思われる。 Q2; スポーツは術後どの程度経過すればできるのでしょうか。（ウロ、男性） A2; 先に述べたように、主治医と相談してからはじめるようにして頂きたいが、半年ぐいで軽度な運動からはじめることができる。 個人差があるが、すぐにスキーやダイビングをする人もいる。 Q3; 皮膚がただれ，その上にパウチを貼り付けているので痛みでひりひりする。元来皮膚が弱く、接着剤が合わないのか周りから肌荒れしている。 皮膚が湿疹のように赤くぶちぶちしている。どうすれば良いでしょうか。（コロ、女性） A3; 皮膚保護剤自体でアレルギーを生じることがあり、急性のものとしばらくして生じる遅発的なものがある。フランジ（面板）の貼り付け面に全体的に生じるもの、周りから拡大してくるものがある。このような場合は、装具が合っていない可能性があるので、メーカーの異なる装具を試してみると良い。メーカーによって皮膚保護剤の成分が異なっているので、相性が良くない可能性がある。 痛みに関しては、痛み止めを処方してもらって飲むと良い。（会場からも、メーカーを替えて良くなったとの経験談があった。） Q4; ステントカテーテルを入れていますが、将来外す事ができるでしょうか。また、カテーテルの交換間隔は、最初４ヶ月でしたが、右側だけに結石が付き、３ヶ月、２ヶ月と短くなってきました。どう対処すれば良いでしょうか。 入浴する時には、装具つけておりますが、シャワーであれば、装具を外してもよろしいでしょうか。（ウロ、術後1年2ヶ月） A4; ステントカテーテルは、尿管の狭窄を防ぐために挿入しています。狭窄の心配がなくなれば外すことができ、そのようにしている方もいます。手術の術法にもよりますので主治医に相談してください。交換間隔は、もっと短く、通常２週間〜１ヶ月です。感染症や結石を防ぐためにも短くします。十分に水分を摂り、グランベリージュースを飲んで尿を弱酸性にすると良いでしょう。 内蔵は100％フル活動しているのではなく、腎臓も右と左で活動状態が異なり、尿の排出量も異なるので、片側だけに結石が生じるのかもしれない。 シャワーを浴びる時は、装具を外しても差し支えありません。 Q5; 入浴時に皮膚保護剤がゆるみ外れそうになります。2ピースタイプで4〜5日もつタイプを使用し、シャワーであれば中4日持ちます。入浴で長く持たせるにはどうすれば良いでしょうか。（ウロ、術後2ヶ月、男性） A5; 最近装具の種類が増え、長期交換型のものがある。このようなタイプを使用するか、入浴前にフランジの周囲にテープを貼って防水すると良いでしょう。 Q6; 洗腸の方法を教えて頂きたい。（コロ、術後1年半、家族） A6; 県立がんセンターでも希望する人が多いが、体力のある人、意欲のある人でないと できない。S状結腸や、下行結腸にストーマがある人が対象で、500mlのお湯をストーマから腸に入れた後、すぐに排便を促す方法です。 （事務局に、洗腸の方法を解説したビデオがあるので希望者には貸出しを行っている） Q7; パウチを外して入浴する場合、どの程度長く空気に曝しておいて良いでしょうか。（コロ、女性） A7; 可能な限り長く曝して、皮膚呼吸をさせてください。皮膚保護剤を貼り付けている環境は想像以上に苛酷な環境です。 ただし、温風、ドライヤー、紫外線などをあてることは避けて頂きたい。 Q8; 弱酸性の石鹸・洗剤を使用したほうが、アルカリ性の石鹸・洗剤を使用するより洗ったあと皮膚が酸性に戻る時間が短いでしょうか。（ウロ、術後5年、男性） A8; アルカリ性の強い石鹸は、皮脂を取除き皮膚が突っ張るようになりますが、弱酸性の石鹸は、皮脂もあまり落とすことなく洗いあがりもしっとりとするので、弱酸性の石鹸を良く泡立てて使用してください。 液状石鹸より固形石鹸を薦めています。液状石鹸は添加物が多く含まれ皮膚がぬるぬるしますが、固形石鹸は良く泡立てればさっぱりした感じが得られます。石鹸のｐH値は、かぶれやびらんをおこしている場合は弱酸性のものを薦めています。そうでない場合はｐH値にこだわることはありません。 Q9; 胃の検診でバリウムを飲みますが、そのバリウムはストーマから普通に出るのでしょうか。（コロ、術後2年半、男性） A9; ストーマからだといって特別なことはありません。大腸を通ってストーマから普通に排出されます。下剤を飲み、水分を多くとって早く出さないと固まって石のようになるので、術前の時と同じように気をつけてください。 Q10; 皮膚をできるだけ乾かした方が良いと聞いていますので、入浴後パウチを外してそのままガーゼを当てる程度で就寝します。私の場合、夜間は絶対に排出物は出ないのでこのようにしていますが、よろしいでしょうか。（コロ、女性） A10; 排泄物が出ない限り、装具を外しておくことには何等問題はありません。排出物が出ると肌荒れしますので注意してください。 Q11; 術後6ヶ月で試行錯誤でストーマ管理をしています。パウチ交換してきれいにして就寝すると、すぐに排泄物が出てパウチの上の方にてんこ盛りに溜まります。パウチの下の方に落とす良い方法はないでしょうか。 （コロ、術後6ヶ月、女性） A11; パウチの中にサニーナやゴマ油などをいれて滑りやすくすると良い。サニーナは装具を貼り付けた後で、パウチの下部から少量入れて万遍なくいきわたるようにします。 Q12; 皮膚がただれて困って、事務局に相談しアドバイスを頂きました。お話では皮膚保護剤を替えると良いとのことですが、公費補助で購入している場合メーカを変えることは問題ないのでしょうか。（ウロ、術後4ヶ月、男性） A12; 公費補助は自分にあったものを購入できるようになっており、メーカを変えることは問題ありません。販売代理店は多くのメーカのものを取り扱っています。 Q13; 公費補助では不足で、かなりの金額を自己負担しています。装具類の自己負担購入は医療費控除の対象になりますか。（女性） A13; 自己負担分（1月〜12月）は医療費控除の対象になります。前年所得の５％又は10万円を超える医療費は控除を受けることができます。 装具に関する自己負担分は、主治医からストーマ用装具使用証明書を貰い確定申告時に添付してください。高額医療費控除には対象になりません。（事務局） Q14; ストーマとは異なり二分脊症です。肛門からの洗腸について、ご意見をお伺いしたいのですが。（男性） A14; 大腸内視鏡検査や腸の手術をする時に、洗腸するケースもありますが、500〜1000mlとかなり多量のお湯を肛門から入れ、一度に排泄させる方法です。多量のお湯を入れるので、ショック状態といって気分が悪くなったり、腸穿孔を起こすことがありますが、 洗腸方法をマスターして行えば大丈夫です。 Q15; 最近新聞に手術や検査前に使用する下剤で、ニフレックが腸に弊害を与え、副作用があると、記載されていましたがどうなのでしょうか。（コロ、男性） A15; マグコロールというのが使われています。これは、飲む量がやや少なく(1800ml)、味や臭いも改善され飲みやすくなっています。 Q16； 1年ほど洗腸を続けていますが、先生からお休みを入れたらどうかといわれました。休まなければいけないでしょうか。 A16; そのようなことは聞いたことがありません。体力に問題がなければ、休む必要はないと思います。先生の意図されていることを良く聞いてください。 (文責 笹岡 勁) |